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透析患者さんを守りたい！

中央サマリア病院　透析センターでは様々な困難から透析患者様を守るべく努力しております。ここでは、現在、想定されている２つの危機に対する当院の取り組みを紹介いたします。

1.新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞの世界的大流行に備えて

	現在は鳥ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ(H5N1型)・豚ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ（H1N1型）を筆頭に、遺伝子変異の末に出現する「新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ」の世界的大流行はその出現まで秒読み段階と考えられております。いったん人→人への感染が起これば、世界で多くの人が感染し大変多くの死者が出ると予想されております。流行が確認されれば世界保健機構(WHO)は、すぐに「発生宣言」を発表し、日本政府は海外への渡航制限や入国制限を行うことになります。日本国内では、政府が公共交通機関の使用の自粛や学校の閉鎖などを行うことになっております。国内の移動は個人的な自家用車などが推奨されます。このようなパニック状況の中でも透析患者様は透析治療を受けなければならず、当然、医療施設として患者様の感染を防ぐ方策を考えなければならないと当院では考えております。当院は「新型ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ」の大流行でも当院を利用する透析患者様全員に向けて8週間分の感染防御ﾏｽｸ(N95ﾏｽｸ含む)と防御用ｺﾞｰｸﾞﾙを準備いたしました。また、予防や治療に起きましては、ｳｨﾙｽ耐性も懸念されておりますが、透析患者様全員に対して投与する抗ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞｳｨﾙｽ薬（ﾀﾐﾌﾙ・ﾘﾚﾝｻﾞ）の備蓄も整いました。
感染防護マスク		N95マスク
リレンザ		タミフル
防護用ゴーグル

新型インフルエンザ発生時の医療体制 のイメージ （日本国内の医療機関のうち、感染症担当施設のみ）

2.関東直下型大地震に備えて

当院は東京都中央区という都心に位置しているため、通院なさっている透析患者様の多くは勤務先が中央区またはその近隣という特性を持っております。ひとたび、直下型の大震災が起きれば交通機関や電気・ガス・水道といった公共サービスは寸断され、人々の移動は非常に制限される可能性が高いと思います。もし、勤務先で地震災害に遭われた場合は当院で日常の透析治療を受けることが可能ですが、自宅で地震災害に遭われた場合は自宅最寄の透析施設に出向き、透析治療を受けることが必要になります。大災害によって患者さんも、また、その地域全体もﾊﾟﾆｯｸになっている中で、果 たして冷静に透析施設を自力で探し、たどり着いた透析施設でご自身の透析条件（少なくともﾄﾞﾗｲｳｪｲﾄ）を見知らぬ施設に伝えられるでしょうか。当院では、そのような限界状況を想定し、いつでも透析患者様がご自身の透析条件を確認でき第三者に提示できる災害時透析緊急ｶｰﾄﾞを作成いたしました。透析条件は日々最新情報に更新できることも必要です。また常に携帯できるようコンパクトでもなければなりません。当院の災害時透析緊急ｶｰﾄﾞは磁気カードを採用し、透析のたびに条件を更新できるように工夫いたしました。更にご自宅の最寄の透析施設を検索し印字した自宅周囲(5km以内)の近隣透析施設一覧ｶｰﾄﾞ（磁気カード） も併せて作成いたしました。常に透析患者様の財布に入れて持ち歩いてくだされば幸いです。また、カード内容は個人情報のため、個々の患者様の様々なご要望に応えられるようにいたしました。

入院透析について

当院は透析専門病院のため、透析患者様を優先して入院していただいております。
血液透析を導入されてから、
1)足腰が弱くなり通院が困難な方、
2)脳梗塞などを併発されて安静を必要とされる方、
3)糖尿病の進行で足の循環が思わしくない方、
4)食欲がなく、体重減少が著しい方
5)認知症の併発でお困りの方
6)シャントトラブルでカテーテル透析が必要な方
など

通院透析が困難で不自由されている方をお受けいたしております。専門的な受け入れ基準はこちらを参照してください。

入院治療上の特色

A) 入院療養可能

サマリア病院では透析患者様を優先的に入院治療をも承っております。詳しくは院長までお尋ね下さい。

B) 栄養評価に基づく内視鏡下胃瘻造設術

経口摂取が困難な状態では次第に低栄養となり、全身状態の悪化を引き起こします。当院では低栄養の患者様で中心静脈栄養が長期にわたる場合は、積極的に胃瘻を採用しております。造設に際しましては、胃壁固定を確実に行い、万全を期しております。

C) 毎週木曜日に整形外科医による専門診療を行っております。

透析を続けながらの下肢壊疽は入院・検査・手術と容易ではありません。当院ではおかかりの透析施設で検査していただいた感染症などの結果を受けて入院から手術までの期間を短縮いたします。

入院透析患者様受け入れ基準表

受 け 入 れ 基 準 項目 評価・受け入れ条件 入院期間 原則3ヶ月 経管栄養 胃ろう ● 鼻腔 ● シャントトラブル ▲：条件によっては受け入れ可能 インスリン ● 人工呼吸器　・　視力障害 ×  気管切開 ▲ IVH ▲: 条件によっては受け入れ可能 酸素   ● 感染症   MRSA :▲疥癬 :×  褥瘡   ▲: 条件によっては受け入れ可能(Ⅲレベルまで) 認知症・問題行動   ▲: 徘徊・奇声・暴言・暴力行為への対応は困難 主なADL の程度 食事 自力摂取可能 車椅子 ベッドから自力で移動可能 家族の面会 週２回以上面会が可能 生活保護 ×

●：問題有りません▲：条件によっては受け入れ可能×：受け入れ困難

通院透析について（介護用乗用車にて送迎も行っております）

通院透析も行っております。日曜日を除く月・水・金と、火・木・土でそれぞれ２クールの外来通院透析を行っております。透析の時間帯は以下の通りです。

曜日 午前 午後 月〜金 8:30入室 8:45穿刺 12:00〜13:00抜針 2:30〜5:00入室 6:00〜9:30抜針 土のみ 8:30入室 8:45穿刺 12:00〜13:00抜針 2:00〜3:00入室 6:00〜7:00抜針

臨時透析について 遠方から出張や旅行などで東京に短期間お住まいになられる透析患者様に臨時通院透析を随時、受け付けております。現在通院中の透析施設様から紹介状ならびに透析条件をFAX 03-3533-3349までお送り下さい。

FAX ：　03-3533-3349

リン値が下がらない！ リンが多く含まれる食品・食材ばかりに気をとられていませんか？タンパク質の摂取量が多くなるとリンの摂取量も多くなることを忘れないで下さい。通常、タンパク質の摂取量とリンの摂取量は共に変化し、タンパク質1ｇにリンは1〜1.5%含まれています。特に肉や赤身魚などの動物性タンパク質1ｇには約2%のリンが含まれています。また、食品添加物として多くの食品にリン酸化合物が含まれています。食品化合物にも気をつけてください。 まず、食事のタンパク質制限を実行しましょう。成人の１日の適正タンパク質摂取量（所要量g）は適正体重(kg) X 1.2とします。（体重50kgでは60gとなる）さらに加工食品やスナック菓子は避けましょう。リンを多く含む食品にはチーズ・レバー・わかさぎなどがあります。 塩分をとりすぎるとなぜいけないの？ 塩分とは食品に含まれるナトリウムまたは食塩のことを指します。腎臓の機能が正常な時期は過剰なナトリウムが腎臓から尿中に排泄されますが、透析患者さんではナトリウムの尿への排泄障害があります。このため、食塩（ナトリウム）を過剰に摂取すると血液中のナトリウム濃度が上昇し、強い口渇がおこり、結果として飲水量が増え、体重増加・血圧上昇・心臓負担・むくみになります。そして、過剰な水分の除去を１回の透析で行うと、透析中の血圧低下・筋けいれんが起こりやすくなります。これらのことから、体重管理のため飲水量を控える必要があり、飲水量制限をしやすくするために、食塩（塩分）の管理がしっかりできていると飲水量制限は比較的楽にできることになります。 塩分を控える工夫は、ずばり、粉末だし、液体だしを使わずに天然だしを使うことです。今の料理だしは予想以上に塩分が多いので調理の段階で既に塩分が入っています。化学調味料（味の素・ハイミー）も塩分含有量が多いので控えましょう。また、醤油・味噌・バターは減塩製品にしましょう。ハム・おでん・魚の干物・漬物・梅干・たらこ・筋子・塩辛などは非常に塩分濃度が高いので控えましょう。寒い季節はラーメンや鍋物が好まれますが、スープは飲まないようにしましょう。 １日の塩分量は６gです。現代の日本人の平均塩分摂取量が１２gですから、かなりの薄味に慣れないといけません。 透析患者さんにとって、減塩を実行していくことは快適な透析生活につながります。がんばりましょう！ 血液透析の時間ってどうやって決めるの？ 透析療法には大きく分けて２つの側面があります。一つは食事の結果生まれる老廃物の除去と過剰水分の除去です。老廃物の除去は、患者さん一人一人は体格も食事量も違うので、老廃物の産生量も違います。このため、個々の患者さんの老廃物除去率（透析効率）を評価するために適正な透析量・透析時間を示す指標が必要で、それがKt/Vという計算式です。この値は1.0〜1.4以上が適正となっています。Kt/Vが1.0を下回ると透析不足であり、死亡する危険性が著しく増加します。このKt/Vでは、tが透析時間です。透析時間は非常に影響力が強いため、患者さんの採血データをいつも見ながら透析時間を決めています。透析時間の基本は週３回で一回につき４時間です。あと過剰水分の除去もある程度時間をかけて行わないと血圧が下がったりして体の不調の原因になります。だから、皆さんの透析時間にも大切な意味があるんですヨ。 透析前に体重が大変増えてしまいます。どの位までの増加なら良いのですか？ 透析間の体重増加量は、一般的にドライウェイト(DW)の3%を目標とし、5%までを許容範囲としています。体重増加率が4〜6%以上になると死亡する危険性が増大するからです。過剰な体重増加により、過剰な除水（透析中に血液から水分を抜くこと）が必要になると透析中・透析後に低血圧になり、心臓に負担がかかります。透析患者さんの死亡原因は心不全が24.1%と第１位を占め、その内訳はうっ血性心不全といって心臓の筋肉が疲労して、働きが弱くなることで血液が十分体中に送れなくなる状態なのです。 その原因の一つとして、著しい体重増加の結果、多量の血液を送り出すために心臓の筋肉がとても疲労してしまう事があります。 透析患者さんの体重増加を抑えるためには、水分摂取量を抑えるとともに、塩分摂取量を抑えることが必要です。１日の塩分摂取量は7g以内に控えることが望ましいとされています。 体重増加が激しくて、１週間をかけてドライウェイトになることもお勧めできません。１回の透析で目標のドライウェイトにならないということは常に余分な水分が体の中にあるということです。実際にどの位の体重をドライウェイトから残しても安全かということは経験的にドライウェイトの1%以内が安全なようです。 特に体重増加が多い場合は、透析時間の延長やECUMといって除水だけを行う透析を併用する場合があります。また、どうしてもドライウェイトから大幅に体重が残る場合、例外的に週４回、透析をすることもあります。しかし、やはり大量の除水は患者さんの死亡危険度を上げてしまう可能性がありますので、普段から地道に制限を守ることが大切です。 貧血の治療に使われるエポとは何ですか？なぜ貧血が起こるのですか？ エポとはエリスロポイエチンという腎臓で主に産生される造血ホルモンのことです。からだのある部分に酸素センサーがあり、低酸素状態になると酸素センサーが感知して、腎臓にあるエポ産生細胞からエポが分泌されます。エポは血液中に分泌され、骨髄を刺激して赤血球を作らせます（造血）。酸素センサーは低酸素（高地など）または貧血で反応します。しかし、透析患者さんでは腎臓が傷害されているためにエポ産生細胞が機能せず貧血になってしまいます。 このため遺伝子組み換え薬品としてエリスロポイエチン製剤が開発され、貧血の程度に応じた投与がされています。日本透析医学会の統計では、Ht30%前後が貧血治療の目標値となっています。エポ投与後は通常５日後から徐々に貧血が改善されます。 また造血にはエポだけでなく、赤血球の材料としての鉄の存在も欠かせません。透析患者さんでは頻回に採血され、ダイアライザーという透析回路に血液が残るのでどうしても鉄などの材料ごと不足しがちで貧血が起こります。ですから常に血液中の鉄の状況も検査しながら適宜、鉄剤を投与します。２週間毎に検査して、貧血になりすぎず、多血症（血が濃すぎる状態）にもならないようにすることが大切です。これは余談ですが、多血症になると血栓ができやすくなり、脳梗塞・心筋梗塞さらには内シャントの血栓閉塞が起きやすくなります。 透析とサプリメントの関係は？ 「ビタミンＡ」 補充してはいけないビタミンは、蓄積する傾向にある脂溶性の「ビタミンＡ」です。「ビタミンＡ」が蓄積すると現れる「ビタミンＡ」過剰症には、「神経過敏」「頭痛」「食欲不振」「掻痒感」等があります。 「ビタミンＢ群（Ｂ1、Ｂ2、Ｂ6、Ｂ12）」 比較的安全に摂ることができます。 「ビタミンＣ」 「ビタミンＣ」は、水溶性で、代謝される過程でシュウ酸ができ過剰に補充すると「高シュウ酸血症」となるので控えた方が良いという考え方と、最近では「ビタミンＣ」はエリスロポエチン使用時の鉄の利用を促進するという報告が増えつつあり、透析患者では健常者に比べ「ビタミンＣ」摂取量が少なく、酸化ストレスによって「ビタミンＣ」の消費は増大しており、透析によっても除去されやすいため、むしろ積極的に「ビタミンＣ」は投与した方が良いという考え方もあります。最近では、後者の方が主流になりつつあります。いずれにせよ結論がまだ出ていないので少量なら問題ないでしょう。 「ビタミンＤ」と「ビタミンＫ」 これらは、透析で処方される薬の中に入っていることが多いですから、サプリメントによる補充は基本的に必要ありません。 「ビタミンＥ」 「ビタミンＥ」は、脂溶性ビタミンといって、ビタミンＡと同様に脂に溶けるビタミンです。理屈の上では、透析を受けている方では蓄積することが問題となりそうですが、ビタミンＥの蓄積による害はありません（ここが、ビタミンＡとちがうところです）。 「Ｌ−カルニチン」 近年透析患者に「カルニチン」欠乏が指摘されており、「Ｌ−カルニチン（アミノ酸の一種で脂肪の燃焼が促進される）」の補充により、エリスロポエチン不応性貧血や心筋障害に対して効果があることや透析後の倦怠感、下肢の痙攣等を抑えられることが報告されています。 「ビタミンＢ6」「葉酸」 必須アミノ酸の一種である「メオチニン」が代謝される際に一時的に動脈硬化や心筋梗塞のリスクファクターとの報告もある「ホモシステイン」という物質ができます。この物質は、肝臓でビタミンＢ6・Ｂ12・葉酸の働きで、元の「メオチニン」に代謝されますが、ビタミンＢ6・Ｂ12・葉酸が欠乏すると、「ホモシステイン」が上昇します。ですからビタミンＢ6・Ｂ12・葉酸を補充することは問題ないと思います。 「その他」 その他上記ビタミン等以外では、いわゆる「健康食品」等々はリンやカリウムが多いものがよくみられますので、これらの食品の摂取は避ける方がよいと思います。 「 補足」 尚、上記におあつらえむきな透析患者の栄養ドリンク２点を紹介しておきましょう。これは、Ｌ−カルニチン・ビタミンＢ群等を配合した透析専門医も薦める栄養補助食品（医薬部外品・健康保険非適用）です。 (1)商品名「エルピス」：Ｌ−カル二チン270mg含有・50ml (2)商品名「カルフェロマルチ20」：Ｌ−カル二チン350mg含有・20ml

初めに
当院透析室は歴史も長く、人工透析黎明期より今日まで、長年に亘り地域透析医療の中核を担ってきました。
伝統や歴史に囚われ過ぎることなく、ガイドラインを基準とした最新の技術をもって透析治療にあたるのは当然のことであるという観点から、当院では経験という貴重なデータを基に、新しい技法、新しい理論を加えた形での透析医療を行っています。
ベットサイドでは、知識・経験豊富な看護士が皆様の自己管理のお手伝いをし、透析以外にも食事・飲水・運動などの自己管理のアドバイスを行っています。そして、臨床工学技士は透析機器全ての管理を行い※1、皆様が快適に安心して治療を受けられるよう努めています。
ダイアライザーの膜を介し間接的に血液に触れる透析液に関しても、発熱、敗血症やショック、更にはＤＩＣ(播種性血管内凝固症侯群)の誘因の一つであると考えられている有害物質エンドトキシンを取り除くフィルターを全患者監視装置に装着して、安全性を高めています。

また、当院は東京でも姿を消しつつある下町に立地しているという特長を生かし、事務的ではない温かみのある会話、親身な対応を実践しています。
透析治療は長期になることから、患者さんが途中で透析を投げ出してしまう状況が生じてしまうのが現状です。そこで当院では、患者さんとスタッフとのコミュニケーションを第一と位置づけ、皆様が喜んで来院したくなるような、明るくそして笑いのある透析室を目指しています。
私達は、患者さんが年間約600時間を過ごす透析室は、心が安らぐ快適な空間であるべきだと考えているのです。

総合的なサポート体制
透析医療は透析患者のプライマリーケアでもあるべきとの考えから、透析治療のみならず全身のチェックを定期的に行います。
あらゆる事態に対処すべく、シャント修復、合併症予防治療、社会復帰までトータルに透析生活をバックアップします。透析導入期や合併症をお持ちの重症な方は、入院による透析管理が可能です。
緊急時には高度医療機関と密接な連携をとり、的確、迅速に対応出来る体制も整えております。
また、現在、透析技術の進歩に因る透析患者さんの高齢化、透析期間の長期化に伴い、様々な合併症の管理が重要になりつつあります。透析中の血圧の変動が大きい高齢者、循環器合併症を有する方には、積極的に血液濾過透析(HDF)を取り入れています。

インフォームドコンセントに対する当院の考え方
インフォームドコンセントに基づく医療の重要度が増している昨今、医療情報を分かり易く開示することも、患者と医師、スタッフが互いに信頼し合うことにつながる一つの要素だと考えます。それは、皆様が治療に臨む際の安心感にもつながります。
例えば、（ご希望の方には）各人検査結果をデータシートにし治療の方針や成果を見える形でお伝えすることで、分かり易い医療を実践しているのも、その一環です。

腎臓病患者さん（特に透析患者さん）に対しては、一般的に、ある程度の食事制限やウエイトコントロールが求められているのが現状ですが、透析を適正且つ十分に(長時間透析、高性能膜使用)行うことで、ある程度制限のない生活が可能になってきているのも現実です。
私達は、明るく希望の持てる透析生活を応援していきたいと考えています。

DW（ドライウエイト）の設定に関して
レントゲン検査で測定する心胸比（CTR）※2、レントゲン検査での肺うっ血の確認、mean Kr※3、透析中の血圧、起立性低血圧、循環器の状態（hANP）※4、口渇、浮腫、等、体全体の状態を考慮した上で決定するのは当然のことですが、当院では“患者さんの意思”も出来る限り尊重し設定を行っています。
インフォームドコンセントに基づく医療を実践するならば、＋“患者さんの意思”というものもDWを設定する大きな要素であると考えているからです。 お食事のご案内
ご希望の方には、当院栄養士による手作りの透析食をご用意いたしております。
尚、1食600円(税込)となります。
ご自身で用意されても構いません。

初めにご用意いただくもの
医療施設からの紹介状、看護要約、透析条件記載のデータが必要となります。
また、各種保険証(保険証、特定疾病療養受療証)の持参をお願いします。

臨時透析・転院
旅行・帰省・出張等での臨時透析も受け付けておりますので、お気軽に当院透析室までご連絡下さい。ご持参いただくもの、事前に必要なものがありますので、ご確認願います。
ご希望日が、満床の際はご希望にそえないこともございますのでご了承願います。
また御事情により、当院に転院希望の方も、同様にご連絡下さい。

送迎
透析通院が困難な患者様や車椅子をご利用の患者様には、治療の一環として介護用送迎車による無料送迎サービスを実施しています。ご相談下さい。

透析室からのお願い

＊	ご自身の自立の意思が治療・療養の根本にある事を認識し、ご家族・医療スタッフをメンバーとするチーム医療に参加するようお願い致します。
＊	より適切な医療を受けるために、現在の状態や既往歴・入院歴・服薬歴・先天的な特性等、健康に関する情報を速やかに提示するようお願い致します。
＊	他患者の治療や病院職員による医療サービスの提供に支障をきたさぬよう、ご配慮をお願い致します。
＊	入院時は入院証書に必要な情報を記載し、変更があった場合は速やかに報告、連絡するようお願い致します。
＊	午後の透析は21:45（抜針時間）で終了となっていますので、十分な透析をするためになるべく早い入室をお願いします。 尚、土・祝日の午後の透析は14:00より開始いたしますので、早目の入室をお願いします。
＊	病院での非常時の場合は、職員の誘導に従って下さい。

施設案内
検査装置
超音波診断装置
心電図測定装置
レントゲン一般撮影室
血液ガズ・電解質測定装置
輸血検査システム(クームス法)
内視鏡装置

その他装置
緊急除細動器

手術室（シャント造設・再造設、経皮的血管形成術）

透析装置
水処理装置(RO装置) TW-900F
A液溶解装置 AHI-JP
B液溶解装置 BHI-JP, BHI-J  
多人数用透析液配給装置 TC-B30, TC-B20
多人数用患者監視装置 24台(全台にエンドトキシンカットフィルターを装着)
・TR-3000
・TR-2000M
・TR-2001MV
・TR-7000M（血液濾過透析・血液濾過可能）

アメニティ・他
ベッド数 25台(3F：9台 4F：16台)
TV 外来用全ベッド液晶TV完備
更衣室 外来用個人用ロッカー完備
待合室完備
空調完備
スケールベッド

用語集
PCR(protein catabolic rate)、nPCR (normalized protein catabolic rate)
摂取タンパク質量の指標

mean Kr(plasma refilling coefficient )・PWI(plasma water index)
DW設定の一つの指標

Kt/V
1回の血液透析でどれだけ溶質（毒素）除去がなされたかを表す指標
別名、標準化透析量

CTR
深吸気時の心臓最大径と胸郭部の比率。
男性では50％以下、女性では55%以下が正常と考えられる。
但し、立位、深吸気ができない人では正確に測定できない。
体内の水分量を示す一つの指標

hANP
ヒト心房性利尿ペプタイド（human atrial natriuretic peptide）の略。
心房の伸展刺激（容量負荷）に対して分泌されるホルモンです。
透析患者の場合、透析前後で測定すると、透析前は高く、透析後は低くなり、かつ除水量に応じて変化（減少）することが知られています。従って、体の水分負荷の状態を判定するのに有用と考えられます。

毎月のレントゲン検査で測定する心胸比（CTR）、血液検査で測定するmean Kr、循環器の状態（hanp）も取り入れて的確なDWを設定し、その際には御本人に同意の上で決定していきます。

そして、電解質の除去率、Kt/Ｖ、PCR(nPCR)、mean Kr

当院ではカルシウムやリン等の電解質、BUNやクレアチニン等の栄養状態を適時確認しながら食事を管理し、同時に水分の管理なども行っています。

例えば、各人検査結果をデータシートにし、治療の方針や成果を見える形でお配りすることで、分かり易い医療を実践しているのも、その一環です。